急性上消化道出血的診治第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六患者男85歲，因“在家中4小時內嘔血5次，意識淡漠1小時”入院，嘔血量家屬描述約一臉盆。既往發現胃潰瘍病史一年半，口服藥物治療，胃鏡未復查。高血壓病史10年，口服降壓藥物治療，血壓控制尚可。既往無肝病、支氣管擴張、COPD、結締組織疾病、血液疾病史。第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六入院體格檢查意識模糊，口腔有鮮紅色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，氧飽和度85%，血壓72/39mmHg，甲床、結膜蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺少許濕羅音，腹部軟，壓痛反跳痛檢查無法完成。近4小時未解小便，無黑便輔助檢查1年前胃鏡：高位胃體多發潰瘍，直徑約1cm；急診血常規：WBC6.5*109HB5.2g/dl凝血功能：FIB0.9PT18sAPTT62s血氣分析：PO261mmhgPCO257mmhgPH7.12BE-7.6mmol/llac6.8mmol/l第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六入院診斷1.胃潰瘍上消化道大出血失血性休克2.吸入性肺炎呼吸衰竭第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六治療氣管插管機械通氣開通三路靜脈通路，快速補液，申請成分血，并輸血，加用升壓藥物動態監測各項生命體征，應用止血藥，生長抑素3mg靜脈滴注靜脈應用埃索美拉唑針80mg快速滴注，后持續靜脈維持下胃管，鼻飼稀釋去甲腎上腺素鹽水第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六治療后評估HR:102次/分，呼吸14次/分，氧飽和度100%，血壓112/65mmHg1.5小時，尿量約200ml升壓藥物持續下調患者仍有新鮮血從口腔吸出第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六后續治療策略消化內科、ICU、內科三線、DSA主任、醫療總值班聯合會診。ICU床邊監測復蘇下，消化內科急診床邊胃鏡止血，DSA和外科隨時準備。第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六治療后觀察15分鐘，未見出血繼續輸血血壓101/63mmHg第三天拔除器官插管第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六定義及分類是指屈韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。胰管出血膽道出血

胃空腸疾病和胃空腸吻合術后吻合口出血發生率約為（19.4-57）10萬，發病后7天再出血率為13.9，病死率8.6%第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六診斷一、癥狀及體征嘔血、黑便癥狀周圍循環衰竭體征：頭昏、心慌、面色蒼白等血便第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六二、內鏡檢查診斷無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六診斷三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些藥物和食物引起黑便對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六病因診斷消化性潰瘍上消化道腫瘤第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六Mallory-Weiss綜合征dieulafoy病膽道出血第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六中樞神經系統疾病結締組織病第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六預后量表（再出血的判斷）Rockall評分系統分級:

高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分

第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六預后量表（死亡危險的判斷）第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六內鏡Forrest分級第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ia噴射樣出血55Ib活動性滲血55IIa血管顯露43IIb附有凝血塊22IIc黑色基底10III基底潔凈5Forrest分級與再出血第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、液體復蘇立即建立快速靜脈通道先晶體液后膠體液出血量較大，血色素明顯降低時輸血治療第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六評價復蘇效果器官灌注情況（心、腎，腦）肢體末梢灌注及微循環代謝血壓與體溫變化意識是否恢復尿量情況脈搏強弱四肢末端顏色、皮膚溫度血氣乳酸變化肛溫與皮溫差減少（1℃）收縮壓有明顯升高，脈差增大中心靜脈壓改善第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低>30mmHg無組織缺血、無冠心病者:Hb<70g/L老年或有心腦血管病者:Hb

60-100g/L心率增快(>120bpm)輸血指征第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六輸血策略-紅細胞90>70g/dl?>70g/dl開始輸紅細胞-目標

110>90g/dl?Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21Ascomparedwithaliberaltransfusionstrategy,arestrictivestrategysignificantlyimprovedoutcomesinpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六輸血策略血漿2005血漿比紅細胞1：12013血漿比紅細胞1：2血小板血小板應當維持在50*109以上第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血抗血小板藥物（阿司匹林）

1.出血量不多，循環穩定-小劑量繼續使用

2.出血量較大，影響循環-停用第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血應用抗凝藥物

1.活動性出血消失，血流動力學穩定-應用維生素K2.仍有活動性出血和或血流動力學不穩定-輸凝血酶原復合物或新鮮冰凍血漿。

第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六凝血酶源復合物優于新鮮冰凍血漿

1.種凝血因子含量多，2.容量負荷小，3不需要配血，4.起效快5.價格較貴第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六Forpatientsexperiencingagastrointestinalhemorrhage,INRlevelswerereversedmorequickly,therewaslessactivebleedingonendoscopy第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六二、止血措施內鏡治療藥物治療選擇性血管栓塞治療手術治療第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六內鏡是消化道出血診治的關鍵應盡早在出血后24～48h內進行抗凝治療患者不應延遲檢查循環衰竭征象者,應先迅速糾正循環衰竭后再行內鏡檢查第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六1.內鏡檢查前可以使用促動力藥以提高診斷率（紅霉素）促排空，提高診斷率不影響住院天數，輸血量和手術率2.可內鏡檢查前應用PPI治療，內鏡檢查后使用大劑量的PPI72小時，后改為標準治療劑量3.生長抑素及類似物的使用內鏡止血前后藥物管理第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六胃促動力藥物的使用紅霉素是大環內酯類抗生素；其分子結構與胃動素相似，作為胃動素受體激動劑，產生模擬胃動素作用，引起胃、十二指腸平滑肌收縮；中樞作用機制是通過血腦屏障，興奮通過迷走神經,從而導致胃動力增加；在臨床上小劑量應用紅霉素作為胃腸動力藥,用于治療如胃食管反流病、早產兒喂養不耐受、便秘、胃輕癱、腸梗阻、膽石癥等疾病。促進胃蠕動，使胃鏡下視野更清晰減少二次胃鏡檢查的機率減少紅細胞輸注縮短住院時間藥理作用臨床效果用法：250mg，靜脈應用30-120minDiagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六生長抑素及類似物種類:生長抑素垂體后葉素特利加壓素作用：減少胃酸和胃蛋白酶分泌減少胃十二指腸局部血流ESGEdoesnotrecommendtheuseofsomatostatin,oritsanalogueoctreotide,inpatientswithNVUGIH(strongrecommendation,lowqualityevidence)Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六注射治療熱凝治療物理治療(止血夾)內鏡治療方法第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六內鏡下止血首選，起效迅速、療效確切推薦Forrest分級Ia～IIa第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六當發現潰瘍